Заведующему Муниципального бюджетного
дошкольного образовательного учреждения детского сада № 174
О.С. Рябенко

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных
образовательных организациях, находящихся на территории
города Екатеринбурга Свердловской области
(указывается субъект Российской Федерации и муниципальное
образование)

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную
программу дошкольного образования в организации, осуществляющей
образовательную деятельность:
Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 174
(наименование образовательной организации)
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в
уполномоченный орган за предоставлением государственной (муниципальной)
услуги (далее - заявитель):
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):

Дата рождения:
(день, месяц, год)
Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер
индивидуального лицевого
счета:

Гражданство:

Данные документа, удостоверяющего личность:
паспорт ______
Наименование документа, серия,
номер:

Дата выдачи:

Кем выдан, код подразделения:

Номер телефона
(при наличии):

Адрес электронной почты
(при наличии):

Адрес фактического
проживания:

Статус заявителя:

родитель
(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного
образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):

Дата рождения:
(день, месяц, год)
Пол:
(мужской, женский)
Страховой номер
индивидуального лицевого
счета:

Гражданство:

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
свидетельство о рождении
Реквизиты записи акта
о рождении или свидетельства
о рождении:

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в
соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в
Российской Федерации":

(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер
индивидуального

лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме
обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

(наименование образовательной организации)

(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей
обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от
ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации
дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной
организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках
межведомственного информационного взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого
стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата
компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в
государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на
территории соответствующего субъекта Российской Федерации", утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2023 г. № 829 "Об
утверждении единого стандарта предоставления государственной и (или)
муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр
и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях,
находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации"

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
на расчетный счет:

(номер счета; банк получателя; БИК;
корр. счет; ИНН; КПП)
Способ получения результата рассмотрения заявления:

К заявлению прилагаются:

(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в
уполномоченный орган)
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований
для предоставления компенсации гарантирую.

(расшифровка
подписи)

(подпись заявителя)

Дата
заполнения:

"

"

20

г.