№_____ «____»___________20___ г.
Заведующему МБДОУ - детский сад № 174
О.С. Рябенко
_____________________________________________

номер и дата регистрации заявления

ФИО заявителя родителя (законного представителя)

Приказ №_________
от «___»__________20___ г.
«О приеме в МБДОУ – детский
сад г. Екатеринбурга на обучение
по образовательным программам дошкольного
образования и зачислении в возрастную группу с
режимом кратковременного пребывания - 4 часа»

реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя
(законного представителя):
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
проживающего по адресу:
_____________________________________________
Контактный телефон: ___________________________
адрес электронной почты _______________________
ФИО второго родителя (законного представителя)
_____________________________________________,
проживающего по адресу
___________________________________________________
_______________________________________
контактный телефон: ___________________________
адрес электронной почты:_______________________

Заявление
Прошу зачислить моего сына (дочь) __________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ребёнка
______________________________________________________________________________________________________,
дата и место рождения
реквизиты свидетельства о рождении ребенка________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

в группу общеразвивающей направленности для детей в возрасте от __ лет до __ лет с режимом
кратковременного пребывания – 4 часа, с ______________ 20___ года, принять с ______________ 20_____г.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образовании и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации имеется/не имеется.
Ребенок зарегистрирован по адресу_________________________________________________________________________
Ребенок проживает по адресу______________________________________________________________________________

Разрешаю забирать ребёнка из детского сада следующим людям:
1.______________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. – степень родства
2.______________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. – степень родства
В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» я выбираю язык
образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе _____________языке как родном языке
для своего несовершеннолетнего ребенка.
Ознакомлен(а) со следующими документами:
С Уставом детского сада, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, образовательной программой,
годовым календарным учебным графиком, учебным планом, Правилами приема на образование по образовательным
программам дошкольного образования, Правилами внутреннего распорядка воспитанников, Требованиями к одежде
воспитанников, Порядком ознакомления родителей (законных представителей) с документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности в детском саду ознакомлен(а).

_________________ / ______________________
подпись

расшифровка подписи

«___»___________20___ года